Rede dos Conselhos de Medicina

PRONTUÁRIO MÉDICO


É o documento que cabe ao profissional sua elaboração durante o atendimento e a sua guarda pelo estabelecimento de saúde. A confecção do prontuário deve ser realizada em qualquer atendimento, seja em consultórios, UBS, UPAS, ambulatórios, como também no ambiente hospitalar, com a finalidade de propiciar a assistência ao paciente. Essa ferramenta deve estar de forma clara e objetiva, apresentando os seguintes quesitos: anamnese, descrição dos sinais e sintomas, se realizou e ou realiza algum tratamento, antecedentes pessoais e familiares, hipótese diagnóstica e tratamento a realizar, estabelecendo uma cronologia.

Observa-se no mesmo prontuário que existem registros de atendimentos realizados pela equipe multiprofissional composta pelo setor de enfermagem, fisioterapeutas, terapeutas, psicólogos, serviço social bem como outros profissionais, que servirá para troca de informações e comunicação entre a equipe médica e os demais profissionais.

O Prontuário Médico é fundamental sendo, inclusive, necessário para embasamento de perícia médica. A cópia do referido documento, especificamente quando da solicitação por via judicial.

O prontuário médico também pode ser utilizado na pesquisa à saúde, obedecendo aos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido, com a ciência expressa do paciente, e o Termo de Compromisso de Utilização de Dados do prontuário, com a anuência da direção do hospital.

Esse documento é de propriedade do paciente, o qual pode solicitar seu acesso e cópia a qualquer tempo. No tocante à utilização do prontuário médico importa ressaltar que o Código de Ética Médica prevê:

Art. 89. Liberar cópias do prontuário sob sua guarda exceto para atender a ordem judicial ou para sua própria defesa, assim como quando autorizado por escrito pelo paciente.

§ 1º Quando requisitado judicialmente, o prontuário será encaminhado ao juízo requisitante.

§ 2º Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional.

Art. 88. Negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.

O prontuário médico é de suma importância, seja da utilização enquanto registro de atendimento e desfecho clínico, seja do uso enquanto instrumento de defesa legal, sempre preservando e respeitando o sigilo profissional.

Constitui, portanto, direito do paciente e dever dos profissionais médicos, presando pela observância da higidez, da boa conduta e da ética que permeiam a relação médico e paciente.

Dra. Tereza Cristina de Brito Azevedo

Belém, 29/08/2021